Sitemizi Facebook'ta Beğenmek İster misiniz?

18 Nisan 2011 Pazartesi

Psikolojik Danışma ve Rehberlik Servisi'ne Öğrenci Gönderme Formu


…………….. İLKÖĞRETİM OKULU
PSİKOLOJİK DANIŞMA VE REHBERLİK SERVİSİNE
ÖĞRENCİ GÖNDERME FORMU

Açıklama: Öğrenci, PDR servisine gönderilmeden önce, gönderen öğretmenin aşağıdaki noktalara açıklık getirmesi rica olunur.

ÖĞRENCİNİN:
ÖĞRETMENİN:
Adı – Soyadı:
Adı Soyadı:
Sınıf / No:
Branşı:

ÖĞRENCİ İLEİLGİLİ GÖZLEMLER:
A. Davranış Özellikleri:
(   ) Derse sürekli geç gelme
(   ) Geçimsizlik
(   ) Sık tekrar eden devamsızlık
(   ) Kaba davranışlar ve saldırganlık
(   ) Aşırı hareketlilik
(   ) Karşı cinse aşırı ilgi gösterme
(   ) Alaycılık
(   ) Sorumluluktan kaçınma
(   ) Derste aşırı konuşma
(   ) Aşırı sessizlik
(   ) Kılık – kıyafet düzensizliği
(   ) Sigara alışkanlığı
(   ) Derslerini ihmal etme
(   ) Öğretmenlere karşı saygısızlık
(   ) Sürekli yalnız kalmayı tercih etme                                                              
(   ) Okul araç-gereç ve eşyalarına zarar verme
B. Okul Başarısı:
(   ) Başarıda ani düşüş                                                                
(   ) Ders anlama güçlüğü
(   ) Sınavlarda aşırı heyecanlanma
(   ) Derse katılmama
(   ) Ödev yapmama
(   ) Derse hazırlıksız gelme
DİĞER: ………………………………………………………………………….………........................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C. Sorunun Ortaya Çıkış Zamanı: ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
D. Öğretmenin Sorunu Çözmeye Yönelik Yaptığı Çalışmalar: ………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E. Sınıf Rehber Öğretmeninin Görüşü: …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………


NOT: Bunların dışında herhangi bir sorun varsa lütfen sayfanın arkasına yazınız.
TARİH: …./.…/…….
İMZA: 


Benzer Yazılar



0 yorum:

Yorum Gönderme