Psikolojik Danışma ve Rehberlik Servisi'ne Öğrenci Gönderme Formu

…………….. İLKÖĞRETİM OKULU
PSİKOLOJİK DANIŞMA VE REHBERLİK SERVİSİNE
ÖĞRENCİ GÖNDERME FORMU

Açıklama: Öğrenci, PDR servisine gönderilmeden önce, gönderen öğretmenin aşağıdaki noktalara açıklık getirmesi rica olunur.

ÖĞRENCİNİN:	ÖĞRETMENİN:
Adı – Soyadı:	Adı Soyadı:
Sınıf / No:	Branşı:

ÖĞRENCİ İLEİLGİLİ GÖZLEMLER:

A. Davranış Özellikleri:

(   ) Derse sürekli geç gelme	(   ) Geçimsizlik
(   ) Sık tekrar eden devamsızlık	(   ) Kaba davranışlar ve saldırganlık
(   ) Aşırı hareketlilik	(   ) Karşı cinse aşırı ilgi gösterme
(   ) Alaycılık	(   ) Sorumluluktan kaçınma
(   ) Derste aşırı konuşma	(   ) Aşırı sessizlik
(   ) Kılık – kıyafet düzensizliği	(   ) Sigara alışkanlığı
(   ) Derslerini ihmal etme	(   ) Öğretmenlere karşı saygısızlık
(   ) Sürekli yalnız kalmayı tercih etme	(   ) Okul araç-gereç ve eşyalarına zarar verme

B. Okul Başarısı:

(   ) Başarıda ani düşüş	(   ) Ders anlama güçlüğü
(   ) Sınavlarda aşırı heyecanlanma	(   ) Derse katılmama
(   ) Ödev yapmama	(   ) Derse hazırlıksız gelme
DİĞER: ………………………………………………………………………….………........................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

C. Sorunun Ortaya Çıkış Zamanı: ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

D. Öğretmenin Sorunu Çözmeye Yönelik Yaptığı Çalışmalar: ………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

E. Sınıf Rehber Öğretmeninin Görüşü: …………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

NOT: Bunların dışında herhangi bir sorun varsa lütfen sayfanın arkasına yazınız.

TARİH: …./.…/…….
İMZA: 

Benzer Yazılar