Sitemizi Facebook'ta Beğenmek İster misiniz?

Terör olayları, Doğu illerini tercihlerinizi nasıl etkileyecek?

18 Nisan 2011 Pazartesi

Psikolojik Danışma ve Rehberlik Servisi'ne Öğrenci Gönderme Formu


…………….. İLKÖĞRETİM OKULU
PSİKOLOJİK DANIŞMA VE REHBERLİK SERVİSİNE
ÖĞRENCİ GÖNDERME FORMU

Açıklama: Öğrenci, PDR servisine gönderilmeden önce, gönderen öğretmenin aşağıdaki noktalara açıklık getirmesi rica olunur.

ÖĞRENCİNİN:
ÖĞRETMENİN:
Adı – Soyadı:
Adı Soyadı:
Sınıf / No:
Branşı:

ÖĞRENCİ İLEİLGİLİ GÖZLEMLER:
A. Davranış Özellikleri:
(   ) Derse sürekli geç gelme
(   ) Geçimsizlik
(   ) Sık tekrar eden devamsızlık
(   ) Kaba davranışlar ve saldırganlık
(   ) Aşırı hareketlilik
(   ) Karşı cinse aşırı ilgi gösterme
(   ) Alaycılık
(   ) Sorumluluktan kaçınma
(   ) Derste aşırı konuşma
(   ) Aşırı sessizlik
(   ) Kılık – kıyafet düzensizliği
(   ) Sigara alışkanlığı
(   ) Derslerini ihmal etme
(   ) Öğretmenlere karşı saygısızlık
(   ) Sürekli yalnız kalmayı tercih etme                                                              
(   ) Okul araç-gereç ve eşyalarına zarar verme
B. Okul Başarısı:
(   ) Başarıda ani düşüş                                                                
(   ) Ders anlama güçlüğü
(   ) Sınavlarda aşırı heyecanlanma
(   ) Derse katılmama
(   ) Ödev yapmama
(   ) Derse hazırlıksız gelme
DİĞER: ………………………………………………………………………….………........................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C. Sorunun Ortaya Çıkış Zamanı: ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
D. Öğretmenin Sorunu Çözmeye Yönelik Yaptığı Çalışmalar: ………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E. Sınıf Rehber Öğretmeninin Görüşü: …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………


NOT: Bunların dışında herhangi bir sorun varsa lütfen sayfanın arkasına yazınız.
TARİH: …./.…/…….
İMZA: 


Benzer Yazılar



0 yorum:

Yorum Gönder